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Questionnaire santé "QS-Sport"
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Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
*
Oui
Non
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
*
Oui
Non
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (Asthme) ?de votre ménage?
*
Oui
Non
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
*
Oui
Non
5) Avez-vous arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord du médecin ?
*
Oui
Non
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
*
Oui
Non
A ce jour
7) Ressentez vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc ...) survenu durant les 12 derniers mois ?
*
Oui
Non
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
*
Oui
Non
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre la pratique sportive ?
*
Oui
Non
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu non à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
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